Табак был завезен в Европу из Южной Америки в XVI веке. Несмотря на существовавшие в свое время запреты со стороны как церкви, так и государства, курение табака стало распространенной привычкой среди населения европейских стран.
Причины развития у многих лиц привычки курить табак достаточно сложны, и их убедительного объяснения не существует. «...Трудно сделать конкретные выводы о том, каким образом курение влияет на психическое здоровье человека. Предполагаемое благоприятное воздействие на него настолько эфемерно, его настолько трудно объяснить с этической и медицинской точек зрения и это настолько противоречит природе (человека), что некоторые группы ученых попытались изучить этот феномен». С этой точки зрения имеет смысл проанализировать некоторые моменты, связанные с курением табака. Удовольствие от курения получают в результате воздействия никотина и запаха смолы.
Нефармакологический Психосоциальный: средство самоутверждения, достижения социального доверия, признания Сенсорно-моторный: процесс курения приносит удовлетворение курильщику Фармакологический (концентрация никотина в крови регулируется частотой и глубиной затяжек) Потворствующий (самый частый): с целью получить удовольствие или усилить уже приятную ситуацию; частота курения варьирует в широких пределах Седативный: облегчение состояния при неприятной ситуации Стимулирующий: поддержка при выполнении умственных задач, концентрации внимания, в напряженной ситуации или при выполнении монотонной работы Пристрастие: для того чтобы избежать симптомов отмены при снижении уровня никотина в плазме ниже необходимого для курильщика минимума, обычно через 30 мин после последнего курения. К этому типу относится автоматическое курение, часто неосознанное, мысль о курении возникает только в том случае, если под рукой нет сигареты. Примечания: а) естественно, что нефармакологические варианты мотивации курения могут наблюдаться при всех фармакологических типах; б) степень зависимости прогрессирует от психологической при психосоциальном и сенсорно-моторном типах до психической и физической при пристрастии.
Характеристика зависимости. Психологическая зависимость к табаку очень выражена; к никотину развивается привыкание и некоторая степень физической зависимости. Преходящие симптомы синдрома отмены выражаются изменениями на ЭЭГ (электроэнцефалограмме), нарушениями сна и снижением качества выполнения некоторых психомоторных тестов, нарушениями настроения, повышением аппетита, который трудно объяснить только психической или только физической зависимостью. Наблюдаются также изменения функций сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Остро наступающие при курении эффекты. Повышение сопротивления воздухоносных путей обусловливается неспецифическим воздействием мельчайших частиц, например углерода, размером менее 1 мкм. Mexaнизм воздействия рефлекторный. Даже инертные частицы такого размера приводят к сужению просвета, которое может в два раза увеличитъ сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Этого воздействия недостаточно, чтобы возникла одышка, но переносимость больших нагрузок может снижаться. Для того чтобы появилась выраженная одышка, необходимо повышение сопротивления в 4—5 раз, а для развития одышки при бронхиальной астме — в 20 раз. Никотин, вдыхаемый при курении, не повышает сопротивления воздухоносных путей.
Двигательная активность мерцательного эпителия после преходящей ее стимуляции снижается, поэтому частицы из легких удаляются медленно,
У здоровых молодых людей всасывание окиси углерода при курении не вызывает физиологических нарушений, но при ишемической болезни сердца этого количества достаточно для того, чтобы проявились нежелательные эффекты.
Фармакокинетика никотина. Всасываемость никотина через слизистые оболочки в значительной степени зависит от рН. Период его полуэлиминации из плазмы составляет 2 ч. В организме он метаболизируется до биологически инертных веществ и небольшое количество экскретируется в неизмененном виде с мочой. Экскреция с мочой также зависит от ее рН.
Эффекты никотина обусловлены стимуляцией симпатической нервной системы. Сосуды кожи суживаются, расширяются сосуды мышц, наступает тахикардия, и повышается систолическое артериальное давление приблизительно на 15 мм рт. ст. и диастолическое на 10 мм рт. ст., в крови увеличивается количество норадреналина. Возможна желудочковая экстрасистолия.
Статистические методы анализа ретроспективной оценки влияния курения на заболеваемость не позволяют с определенностью устанавливать причинно-следственные взаимоотношения. Для того чтобы их доказать, необходимо несколько критериев, ни один из которых не может быть решающим. К ним относятся:
В 1974 г. в Англии зарегистрировано 37 000 случаев смерти от рака легких: 14 500 из умерших были в возрасте до 65 лет. В настоящее время у мужчин этого возраста частота наступления смерти уменьшается, тогда как у женщин (за исключением самой младшей возрастной группы) она увеличивается. Это согласуется с данными о том, что прекращение курения отражается на увеличении продолжительности жизни только через 20—40 лет. Риск смерти от рака легких зависит от числа выкуриваемых сигарет и возраста, в котором человек начал курить. У курильщиков сигарет с фильтром риск смерти ниже. Прекращение курения способствует снижению риска смерти, и через 10 лет статистические данные этой группы лиц не отличаются от данных группы некурящих на протяжении всей жизни.
У курильщиков сигар и трубок риск намного ниже, возможно, из-за того, что они вдыхают значительно меньшее количество табачного дыма.
Частота заболеваемости раком легких повышается при ингаляции некоторых промышленных химических соединений. Было высказано предположение о том, что тесная связь между курением и раком легких не прямая —это следствие того, что у заболевшего сочетается предрасположенность к раку легких и курению, причем оба фактора наследственно обусловлены. Однако эта «генетическая гипотеза» была опровергнута на основании результатов наблюдения за изменениями динамики частоты рака легких у мужчин и женщин за последние 70 лет. Снижение его частоты у врачей в Великобритании было связано только с тем, что они прекратили курить. Таким образом, нет оснований полагать, что существует генетический детерминирующий фактор у курильщиков, обусловливающий предрасположенность их к заболеванию раком легких.
Заболеваемость раком легких может снизиться за 20 лет на 80%, если население последует примеру врачей и прекратит курить и если будет налажено производство сигарет с низким содержанием смолы. Таким образом, заболевание раком легких может быть предотвращено.
Во многих цивилизованных странах основной причиной смертности является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Около 30% случаев ИБС в Англии можно считать результатом курения. В возрасте до 65 лет курильщики умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем некурящие, а злостные курильщики в 3,5 раза чаще. Увеличиваются число курящих женщин и смертность среди них от ИБС. Внезапная смерть может оказаться первым проявлением ИБС, особенно у мужчин молодого возраста, она тесно коррелирует с числом выкуриваемых сигарет. Курение может спровоцировать приступ стенокардии, снижает способность переносить большие физические нагрузки.
Среди факторов, способствующих развитию ИБС, к наиболее важным следует отнести повышение уровня холестерина в крови, артериального давления и курение сигарет. Если налицо два фактора или более, соответственно увеличивается и риск ИБС. Таким образом, курение особенно противопоказано лицам, у которых уже есть другие факторы риска, поэтому их следует строго предупредить о нем.
Побочные эффекты длительного курения проявляются в двух разных формах заболевания легких.
1. Хроническую гиперсекрецию слизи, сопровождающуюся стойким приступообразным кашлем с мокротой, называют простым хроническим бронхитом. Патологический процесс ограничивается главным образом крупными воздухоносными путями, нивелируется при прекращении курения и сам по себе не представляет угрозы для жизни больного.
2. Хроническое обструктивное заболевание легких сопровождается затруднением дыхания вследствие сужения главным образом мелких воздухоносных путей, обусловлено степенью выраженности патологических изменений легочной ткани. В частности, развивается эмфизема, которая отличается прогрессирующим течением, практически необратима и может приводить к инвалидизации и смерти.
Несмотря на то, что обе формы заболевания связаны с курением и могут развиваться у одного и того же больного, они имеют существенно разное значение. Обструктивный процесс при них приводит к инвалидизации и смерти, а повышенная гиперсекреция слизи сама по себе не влияет на состояние здоровья курильщика. Однако обе формы заболевания легких у курильщиков предрасполагают к развитию острых инфекционных заболеваний с вовлечением в процесс бронхов. На основании клинических проявлений ставят диагноз «бронхит», что не отражает истинных патологических изменений. Рецидивы инфекционных заболеваний обусловливают чувство дискомфорта и нарушение работоспособности в значительной мере. Обструктивный процесс часто усугубляется в период обострения инфекционного процесса, но, как правило, последний сопровождается ремиссиями и, по-видимому, не вызывает ускорения прогрессирования хронического обструктивного процесса в легких.
Известно о небольшом числе патологических состояний, развивающихся у курильщиков реже, чем у некурящих. К ним относятся токсикоз беременных, легочные послеоперационные эмболии, болезнь Паркинсона и язвенный колит. Насколько между курением и предупреждением этих заболеваний тесны причинно-следственные связи, остается предметом противоречий. Курение ускоряет биотрансформацию эстрогенов в результате воздействия на участвующие в этом процессе ферменты, в связи с чем частота индуцированного эстрогенами рака эндометрия несколько ниже у курящих женщин, а течение остеопороза в период менопаузы утяжеляется. Следует подчеркнуть, что эти второстепенные благоприятные эффекты не могут идти в сравнение с риском, обусловленным регулярным курением. Мы не учитываем влияние курения на психическое состояние, например снятие напряжения, состояния скуки, но у большинства лиц подобные эффекты, несомненно, могут быть получены более безопасным методом.