Табак

Табак был завезен в Европу из Южной Америки в XVI веке. Несмотря на существовавшие в свое время запреты со стороны как церкви, так и государства, курение табака стало распространенной привычкой среди населения европейских стран.

Состав табачного дыма сложен, в нем идентифицировано около 500 веществ. Содержание отдельных веществ различно в разных видах табака, и их поступление в организм зависит от вида курения. Основным фармакологически активным веществом служит никотин (острые эффекты) и смола (хроническое действие).

Дым сигар и табака курительных трубок отличается щелочной реакцией (рН 8,5), никотин находится в относительно неионизированном состоянии в жирах и быстро всасывается из полости рта, поэтому у курильщиков сигар и трубок он не вдыхается, в связи с чем у них ниже частота летальности от рака легких.

Дым сигарет отличается кислой реакцией (рН 5,3), никотин находится в нем преимущественно в ионизированной форме и не растворим в липидах. Всасывание его в достаточном количестве возможно только в том случае, если дым проникает в легкие, большая всасывающая поверхность которых компенсирует относительно низкую растворимость в липидах. В связи с этим курильщики сигарет вдыхают дым, поэтому летальность от рака легких среди них велика. Количество всасываемого курильщиками никотина варьирует от 90% (у вдыхающих дым) до 10% (у не вдыхающих его).

В дыме табака содержится 1 —5 % окиси углерода, поэтому у привычных курильщиков 3—7% (а у злостных курильщиков до 15%) гемоглобина представлено карбоксигемоглобином, не участвующим в процессе переноса кислорода. При ишемической болезни сердца это способствует снижению способности миокарда переносить физическую нагрузку. В плазме t1/2( период полураспада) карбоксигемоглобина составляет примерно 4 ч, поэтому если злостный курильщик несколько уменьшает число выкуриваемых в день сигарет, это практически не влияет на концентрацию карбоксигемоглобина. Хроническая карбоксигемоглобинемия становится причиной полицитемии.

В конденсатах табачного дыма сигарет, сигар и курительных трубок идентифицированы вещества (полициклические углеводороды, N-нитросоединения), обладающие канцерогенными свойствами в опытах на животных. Эти вещества могут индуцировать печеночные ферменты, что наблюдается у курильщиков.

Зависимость от табака

Причины развития у многих лиц привычки курить табак достаточно сложны, и их убедительного объяснения не существует. «...Трудно сделать конкретные выводы о том, каким образом курение влияет на психическое здоровье человека. Предполагаемое благоприятное воздействие на него настолько эфемерно, его настолько трудно объяснить с этической и медицинской точек зрения и это настолько противоречит природе (человека), что некоторые группы ученых попытались изучить этот феномен». С этой точки зрения имеет смысл проанализировать некоторые моменты, связанные с курением табака. Удовольствие от курения получают в результате воздействия никотина и запаха смолы.

Четких различий в особенностях личности курильщиков и некурящих не отмечается. В то же время курильщики сигарет чаще всего отличаются чертами экстравертированной личности, они менее устойчивы и больше склонны к антисоциальным поступкам, чем некурящие. Курильщики трубок более сосредоточены на самих себе.

Не прослеживается связи между курением и невротическим состоянием человека или повышенной склонностью к психическим заболеваниям. Психоаналитики внесли свой вклад в решение проблемы.

Не обнаруживается различий интеллекта у курящих и некурящих детей, но успеваемость первых в школе более низкая. То же самое можно сказать о студентах. Критерии для установления причинной связи этих факторов обсуждаются далее.

Динамика потребления табака

В большинстве случаев навык курения приобретается в подростковом возрасте и к возрасту 20 лет определяется статус курильщика.

Начальным побуждающим фактором служит психосоциальный, тогда как фармакологические эффекты неприятны. Однако в дальнейшем под влиянием продолжающихся психосоциальных факторов начинают проявляться приятные фармакологические эффекты никотина, в результате чего развивается привыкание. Таким образом, к психосоциальным причинам присоединяется так называемое фармакологическое удовольствие. Повышается потребление табака и усугубляется вдыхание табачного дыма. По мере взросления уменьшается значимость психосоциальных факторов и доминирующими становятся желание и потребность в никотине. При поступлении в организм больших количеств никотина у курильщика с целью избежать симптомов отмены постепенно возникает пристрастие к курению, т. е. потребность в поддержании постоянной концентрации никотина в крови (t)1/2 составляет 2 ч).

Таким образом, большинство из тех, кто начал курить из-за желания выглядеть сильным или взрослым или из-за того, что курят все его друзья, приобретают зависимость к никотину, определяющую стабильность их статуса курильщика.

Экстраординарность этого «приятного» препарата (никотин) можно суммировать следующим образом: «Женщина — это только женщина, а хорошая сигара — это Сигара» (R. Kipling (1865—1936)).

При эмоциональных стрессах увеличивается число выкуриваемых сигарет, но они нечасто заставляют начать курить некурящего человека. В отношении потребления табака, как и алкоголя, важное значение имеют социальные факторы.

Не следует серьезно воспринимать необоснованные и бездоказательные объяснения о важности курения при психическом напряжении и утверждение о том, что при психических стрессах курение снимает его или что частое курение служит признаком психического напряжения.

Типы курения

Нефармакологический

Психосоциальный: средство самоутверждения, достижения социального доверия, признания

Сенсорно-моторный: процесс курения приносит удовлетворение курильщику

Фармакологический (концентрация никотина в крови регулируется частотой и глубиной затяжек)

Потворствующий (самый частый): с целью получить удовольствие или усилить уже приятную ситуацию; частота курения варьирует в широких пределах

Седативный: облегчение состояния при неприятной ситуации

Стимулирующий: поддержка при выполнении умственных задач, концентрации внимания, в напряженной ситуации или при выполнении монотонной работы

Пристрастие: для того чтобы избежать симптомов отмены при снижении уровня никотина в плазме ниже необходимого для курильщика минимума, обычно через 30 мин после последнего курения. К этому типу относится автоматическое курение, часто неосознанное, мысль о курении возникает только в том случае, если под рукой нет сигареты.

Примечания: а) естественно, что нефармакологические варианты мотивации курения могут наблюдаться при всех фармакологических типах;

б) степень зависимости прогрессирует от психологической при психосоциальном и сенсорно-моторном типах до психической и физической при пристрастии.

Характеристика зависимости. Психологическая зависимость к табаку очень выражена; к никотину развивается привыкание и некоторая степень физической зависимости. Преходящие симптомы синдрома отмены выражаются изменениями на ЭЭГ (электроэнцефалограмме), нарушениями сна и снижением качества выполнения некоторых психомоторных тестов, нарушениями настроения, повышением аппетита, который трудно объяснить только психической или только физической зависимостью. Наблюдаются также изменения функций сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Остро наступающие при курении эффекты. Повышение сопротивления воздухоносных путей обусловливается неспецифическим воздействием мельчайших частиц, например углерода, размером менее 1 мкм. Mexaнизм воздействия рефлекторный. Даже инертные частицы такого размера приводят к сужению просвета, которое может в два раза увеличитъ сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Этого воздействия недостаточно, чтобы возникла одышка, но переносимость больших нагрузок может снижаться. Для того чтобы появилась выраженная одышка, необходимо повышение сопротивления в 4—5 раз, а для развития одышки при бронхиальной астме — в 20 раз. Никотин, вдыхаемый при курении, не повышает сопротивления воздухоносных путей.

Двигательная активность мерцательного эпителия после преходящей ее стимуляции снижается, поэтому частицы из легких удаляются медленно,

У здоровых молодых людей всасывание окиси углерода при курении не вызывает физиологических нарушений, но при ишемической болезни сердца этого количества достаточно для того, чтобы проявились нежелательные эффекты.

Фармакокинетика никотина. Всасываемость никотина через слизистые оболочки в значительной степени зависит от рН. Период его полуэлиминации из плазмы составляет 2 ч. В организме он метаболизируется до биологически инертных веществ и небольшое количество экскретируется в неизмененном виде с мочой. Экскреция с мочой также зависит от ее рН.

Фармакодинамика. Никотин способен как стимулировать, так и угнетать функцию нервной ткани, что определяется дозой и интервалами, через которые он поступает в организм, а также зависит от психического состояния человека. Никотин может уменьшать состояние тревоги или тоски.

Точно определить фармакодинамические эффекты никотина у курильщиков невозможно. Лица, которых он возбуждает, обычно курят меньше, чем те, у которых он вызывает транквилизирующее действие. Дозы никотина, поступающего в организм при курении, достаточны для высвобождения катехоламинов в гипоталамусе и антидиуретического гормона из задней доли гипофиза.

В больших дозах (сообщается о случаях смерти при отравлениях никотином как при курении, так и при применении табака внутрь, в клизмах и при нанесении на кожу. Описан случай тяжелой интоксикации у человека, сидящего в кресле, на которое был пролит инсектицид, содержащий никотин: интоксикация развилась через 15 мин, а состояние пострадавшего нормализовалось только через 24 ч в условиях стационара. Через 1 ч после выписки из больницы у него вновь развилась интоксикация после того, как он надел свои брюки, пропитанные раствором никотина. Выздоровление наступило только через 3 нед, причем желудочковая экстрасистолия оставалась необратимой. Никотин непосредственно стимулирует окончания периферических холинергических нервных волокон, клеточные тела которых находятся в центральной нервной системе (ЦНС), а именно он воздействует на вегетативные ганглии и нервно-мышечные синапсы. Эти эффекты получили название никотиновых или, если они вызваны не самим никотином, никотиноподобных. Большие дозы никотина оказывают парализующее действие на эти структуры. Центральная нервная система стимулируется никотином как непосредственно, так и через каротидную зону. При этом возбуждается центр рвоты. Никотин может вызывать тремор и судороги. Как и в отношении периферических структур, за стимулирующим эффектом следует угнетающее действие.

Небольшие дозы никотина, поступающие в организм при курении, оказывают на внутренние органы главным образом рефлекторное действие в результате стимуляции чувствительных рецепторов (хеморецепторы) дуги аорты и каротидного синуса в системе малого круга кровообращения и левом желудочке сердца. Некоторые из эффектов обусловлены сложными антагонистическими взаимодействиями. После выкуривания одной сигареты и поступления в результате этого в организм около 1 мг никотина изменяются функции ряда систем в зависимости от объема и глубины ингаляции и продолжительности задержки дыхания в конце ее.